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- Compila il modulo qui di seguito in tutte le sue parti e scopri se hai i requisiti per entrare a far parte al nostro network -

Modulo di valutazione adesione

Se anche tu vuoi far parte al nostro gruppo compila interamente il modulo qui sotto riportato affinchè il nostro team potrà valutare l'inserimento del tuo studio all'interno del nostro progetto. Attenzione! Se hai più studi dovrai compilare un modulo per ogni singolo studio.

Direttore Sanitario
Iscrizione all'albo di
Numero
Denominazione studio
Indirizzo
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Provincia
Quartiere
Contatti telefonici
Indirizzo e-mail
Sito internet
Svolge aggiornamenti professionali ECM
Mediamente quanti crediti ECM accumula nel corso dell'anno?
Svolge aggiornamenti professionali non ECM
Aggiornamenti per il personale
Quanti altri professionisti lavorano presso lo studio
Esegue servizi di Implantologia
Esegue servizi di Ortodonzia
Esegue servizi di Chirurgia Orale
Esegue servizi di Protesi
Esegue servizi di Conservativa
Esegue servizi di Parodontologia
Esegue servizi di Igiene Orale
Esegue servizi di Estetica Dentale
Esegue servizi di Laser Terapia
Esegue servizi di Analgesia sedativa
Numero riuniti presenti in studio
Sistema radiografico presente in studio
Marca autoclave e modello
Test di sterilizzazione
Kit di primo soccorso
Lampada per sbiancamento
Telecamera endorale
Estetica Viso
Sterilizzatori dell'aria
Ulteriori informazioni
  
Il dichiarante è consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni a mendaci dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art. 76 del DPR 445/2000). Lo staff del progetto "Il Mio Dentista di Fiducia" si riserva di compiere verifiche a campione degli studi aderenti al network.
_Si informa che i dati raccolti saranno trattati ad uso interno esclusivamente in riferimento all’art 13 legge 675/96 riguardante la tutela del diritto alla Privacy e garantendo la massima riservatezza_